Cirurgia Cardíaca

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Cirurgia Cardíaca

Coronárias

O coração funciona como uma bomba muscular, promovendo o fluxo de sangue para todo o corpo. Como outros músculos, ele necessita receber um bom suprimento de nutrientes e oxigênio, o que ocorre através das artérias coronárias.

As coronárias são os vasos sanguíneos (artérias) que nutrem o músculo cardíaco, sendo, portanto, de fundamental importância para o funcionamento do coração. Há três principais coronárias, que vão se subdividindo em ramos menores, semelhante a um tronco de árvore e seus galhos, cobrindo assim todo o coração.

A doença arterial coronariana é um tipo de doença cardíaca que provoca um fornecimento inadequado de sangue ao músculo cardíaco – uma condição potencialmente danosa, que pode desencadear infarto, arritmias e insuficiência cardíaca. Ela é causada por acúmulo de gordura – além de colesterol, também há cálcio e outros células do sangue – no interior dos vasos, formando as chamadas placas ateroscleróticas. Com o tempo, esses depósitos podem ir aumentando, tornando as coronárias rígidas e irregulares, provocando um estreitamento e até obstruindo-as, resultando, neste caso, em infarto.

Este processo danoso pode acontecer em um único ponto de um determinado vaso e também variar até formas mais graves, acometendo várias coronárias, com múltiplas localizações numa mesma artéria.


Sintomas

A doença evolui ao longo de muitos anos, quase sempre silenciosa nos estágios iniciais. Com o passar do tempo, as obstruções vão se tornando mais intensas e mais graves, momento em que frequentemente aparecem os primeiros sintomas.

A apresentação desta doença pode variar muito de pessoa para pessoa, porém os sintomas mais recorrentes são:

  • Desconforto ou dor no peito (que pode irradiar para braços e/ou pescoço)
  • Falta de ar
  • Fadiga desproporcional aos esforços
  • Mal-estar
  • Náuseas

É comum os sintomas de doença coronariana serem confundidos com alterações digestivas ou queimação no estômago. Dor e desconforto torácico também podem ser percebidos no braço, ombro, pescoço ou mandíbula.


Fatores de Risco

Com o passar dos anos, é natural que ocorra envelhecimento das artérias coronárias, porém alguns fatores podem acelerar este processo:

  • Histórico familiar de doença cardíaca
  • Tabagismo
  • Pressão arterial alta
  • Alto colesterol LDL "mau" e baixo colesterol HDL "bom"
  • Diabetes
  • Estar acima do peso ou obeso
  • Sedentarismo

Diagnóstico

Com base na história detalhada da vida do paciente, sintomas, fatores de risco, hábitos e estilo de vida e exame físico, o médico poderá optar por realizar exames complementares, tais como:

  • Eletrocardiograma
  • Ecocardiograma
  • Teste Ergométrico em Esteira
  • Cintilografia de Perfusão Miocárdica
  • Angiotomografia de Coronárias
  • Ressonância Magnética Cardíaca
  • Cateterismo

Opções de tratamento

O tratamento desta grave doença inicia-se com medidas que só o próprio paciente pode fazer: mudanças no estilo de vida! Neste contexto, alimentação saudável e exercícios físicos regulares são fundamentais. Entretanto algumas vezes essas atitudes não são suficientes para o completo tratamento e redução dos efeitos maléficos das obstruções nas artérias, podendo ser necessária a realização de angioplastia com stent e/ou de cirurgia de revascularização miocárdica (pontes de safena), conforme a gravidade da doença e características pessoais do paciente.

Diversos fatores vão auxiliar o Heart Team a determinar a melhor estratégia de tratamento, entre eles:

  • Idade do paciente
  • Presença de outras doenças, tais como diabetes, insuficiência cardíaca e renal, acidente vascular cerebral, obesidade
  • O tamanho do vaso e o número de artérias coronarianas envolvidas
  • A localização da obstrução e da artéria coronariana obstruída
  • A facilidade com que a obstrução pode ser alcançada
  • Quantidade de calcificação na aorta
  • Obstruções em outras artérias
  • Defeitos nas válvulas do coração
  • Doenças pulmonares


Medicamentos

Quando a aterosclerose é identificada em um estágio inicial, o tratamento pode ser feito apenas com remédios, e a combinação de alguns medicamentos pode reduzir a velocidade de progressão da doença.

Cirurgia de Revascularização

A cirurgia de revascularização do miocárdio tem técnicas muito bem estabelecidas, e o risco de morte neste procedimento geralmente é muito baixo. Tem como principal objetivo restabelecer o adequado fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco, criando-se um caminho alternativo (popularmente chamadas ponte), utilizando uma ou mais artérias (artéria mamárias e/ou radial) e/ou veias (veia safena). Conforme a gravidade do caso, pode ser necessário parar os batimentos do coração, utilizando-se, durante o período, a circulação extracorpórea por meio da máquina coração-pulmão, que promove artificialmente a circulação sanguínea enquanto o coração está parado.

A cirurgia de revascularização cardíaca dura de 3 a 6 horas, dependendo de quantas artérias estejam envolvidas. O paciente recebe anestesia geral e auxílio à respiração, através de um tubo que interliga os pulmões a uma máquina ventiladora.

Para iniciar, o cirurgião faz uma incisão no tórax e, depois, divide o osso esterno para permitir acesso ao coração. A seguir, ele recolhe veias ou artérias de alguma parte do corpo do paciente para criar enxertos, fixando uma ponta antes da obstrução e a outra ponta após, criando assim um caminho alternativo ao fluxo sanguíneo.


Dois tipos de revascularização com enxerto

A maioria das cirurgias de revascularização são executadas com o coração parado, enquanto uma máquina coração-pulmão se incumbe da função do coração e pulmões neste período. Também chamada de circulação extracorpórea, ela dispõe de uma bomba para funcionar como o coração e de um oxigenador de membrana para funcionar como os pulmões (retirando gás carbônico e adicionando oxigênio), sendo sua a tarefa de manter o sangue bem oxigenado circulando pelo corpo.

Terminada a cirurgia, o paciente é encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde terá intenso monitoramento do funcionamento do seu corpo. Cerca de dois dias após a cirurgia, desde que o seu quadro seja estável, ele é transferido para o quarto, onde permanecerá até receber alta.

Os riscos para a cirurgia de revascularização do miocárdio, entre outros, incluem:

  • Sangramento
  • Infecção
  • AVC - Acidente Vascular Cerebral
  • Insuficiência renal
  • Complicações pulmonares
  • Morte

Angioplastia e Stent

Para alguns pacientes, a cirurgia minimamente invasiva da artéria coronariana é uma alternativa viável. Trata-se da angioplastia com cateter balão e implante de stent, também conhecida como intervenção coronariana percutânea ou cateterismo. Usa-se um fino e flexível cateter com um minúsculo balão em sua ponta para alargar a artéria e permitir que o sangue flua normalmente. Posteriormente se utiliza um dispositivo chamado stent (minúsculo tubo de metal em malha flexível) para manter a artéria aberta.

Os stents vêm sendo usados para tratar a doença arterial coronariana desde 1977 e apresentaram grande evolução tecnológica nos últimos anos. É um tubo minúsculo, expansível e em forma de malha, feito de um metal (ou uma liga de metais) e, uma vez implantado, ficará na artéria permanentemente. Como uma opção, a estrutura em malha pode conter medicamentos cuja principal função é impedir que o vaso se feche novamente.

Cateterismo, angioplastia e implante de stent devem ser realizados em hospital, num local específico denominado hemodinâmica, uma sala especialmente preparada e equipada com aparelhos de emissão contínua de raios x. O procedimento é executado por um cardiologista intervencionista, um médico especializado em angioplastia e aplicação de stent.

Para chegar com o cateter até o coração, o médico deve decidir em que local do corpo do paciente se acessará mais facilmente uma das suas artérias: punho, virilha ou braço. Durante o procedimento, o paciente fica deitado em uma mesa, e alguns dispositivos monitoram seu ritmo cardíaco e pressão arterial.

Artéria coronariana obstruída

Como é feito o cateterismo?

  1. Orientado pela emissão de raios x, o cardiologista intervencionista faz avançar um fio fino através do cateter até o local do tratamento na artéria coronariana, para penetrar na obstrução e fornecer apoio para o sistema de liberação do stent.
  2. Um minúsculo balão ainda não insuflado avança até a obstrução seguindo ao longo do fio, que já estará posicionado. Quando o balão estiver dentro da obstrução, ele será insuflado. Ao inflar-se, o balão apertará a placa contra a parede da artéria coronariana, cuja abertura então se alargará.
  3. A seguir, outro ínfimo balão desinsuflado, com um stent montado nele, avançará até a obstrução. Quado o stent estiver dentro da obstrução, o balão será insuflado. Insuflando-se, o balão expande o stent que o rodeia. O stent se prenderá contra a parede da artéria, formando uma estrutura para ajudar a manter a artéria aberta. (É comum que os pacientes sintam algum ligeiro desconforto quando o balão é insuflado, porque a artéria estará sendo forçada. Seu desconforto deverá desaparecer à proporção que o balão desinfle).
  4. Depois de o stent ter sido totalmente expandido, serão tiradas imagens adicionais de raios x para determinar se o stent está totalmente aberto e o quanto melhorou o fluxo sanguíneo. O médico poderá decidir inflar o balão outras vezes, para se certificar de que o stent esteja firmemente preso na parede do vaso.
  5. Quando estiver convicto de que o stent está totalmente aberto e que um fluxo adequado de sangue foi restaurado, o cateter balão, o fio guia e o cateter guia serão removidos.

A angioplastia com implante de stent é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Normalmente os pacientes deixam o hospital no dia seguinte ao procedimento e têm recuperação muito mais curta do que após a CRM, podendo retornar mais rapidamente às suas atividades cotidianas.

Além de o tratamento com stent ser seguro e eficaz, complicações maiores são incomuns, mas é importante conhecer as possíveis intercorrências: o local da inserção do cateter pode infeccionar-se ou sangrar, pode ocorrer infarto, AVC e, mais raramente, morte súbita (embora a uma taxa bem mais baixa do que com a CRM).

Mesmo com stent aplicado, ainda é possível que a artéria coronária se estreite novamente. Com stents de metal puro, a reestenose (reestreitamento) ocorre em 15% a 30% dos pacientes (dependendo do stent). Essa porcentagem é muito mais baixa em pacientes que recebem stents com eluição de fármaco. Se houver reestenose, os pacientes podem necessitar de outra angioplastia ou até de uma cirurgia de revascularização.

O mais importante a fazer, em situações assim, é observar as recomendações do cardiologista: primeiro seguindo a recomendação de proposta de tratamento e tomando medicações anticoágulos, também conhecidas como terapias antiplaquetárias duplas (aspirina com clopidogrel ou ticlopidina). É muito importante não parar de tomar esses medicamentos antes que o cardiologista avalie.


Válvula

O coração humano tem quatro valvas, assim denominadas: tricúspide, pulmonar, mitral e aórtica. A principal função dessas estruturas é garantir que o sangue flua pelo coração em um único sentido. Para tal, elas se alternam entre abertura e fechamento, conforme a fase da contração do músculo cardíaco.

Há, basicamente, dois tipos de disfunção das válvulas: ou elas não se abrem adequadamente ou não conseguem se fechar. Na primeira condição, temos a estenose valvar, quando a valva fica parcialmente fechada no momento em que deveria estar aberta, atrapalhando, assim, o fluxo de sangue. Na segunda, a insuficiência valvar: por não conseguir fechar de forma eficiente, a valva permite o refluxo de sangue. Nas duas situações, compromete-se o funcionamento do coração, que fica sobrecarregado por excesso de pressão e/ou volume, podendo desenvolver insuficiência cardíaca, reduzindo o tempo e a qualidade de vida do paciente.

Para melhorar essa alteração cardíaca, alguns medicamentos podem ser empregados. Eles melhoram o desempenho do coração tentando compensar a disfunção da valva. Porém trata-se de um problema mecânico e, com a progressão da gravidade da lesão, pode ser necessário realizar a melhora da valva.

Neste contexto, podemos imaginar que os tratamentos destas doenças terão como objetivo corrigir o fechamento ou a abertura das valvas. Frequentemente a válvula pode ser reparada. Quando isto não é possível, é necessário substituir por uma prótese valvar, que poderá ser biológica ou mecânica, conforme o material de que seja feita. Dependendo de características específicas, o tratamento poderá ser realizado por cateterismo ou por cirurgia cardíaca. Para esta definição, levam-se em consideração os sintomas do paciente, a idade, qual a valva acometida, qual a intensidade da lesão, como a musculatura cardíaca foi sendo modificada pela doença, presença de outras doenças cardíacas e não cardíacas.

O Heart Team encarrega-se de avaliar cuidadosamente cada caso, expondo ao paciente riscos e benefícios de cada uma das alternativas possíveis. Atualmente há três possibilidades de tratamento:

- Reparo ou plástica valvar: o cirurgião usa a própria válvula do paciente empregando diversas técnicas para melhorar a sua função. Pode-se fazer através de cateterismo cardíaco ou, se necessário, por abertura do tórax.

- Troca valvar: a válvula nativa é retirada e substituída por uma prótese de material biológico (humano, bovino ou porcino) ou mecânico (metais, fibra de carbono), sendo imprescindível a abertura da caixa torácica.

- Implante de valva por cateterismo: insere-se uma prótese valvar sobre a valva nativa através de um cateterismo cardíaco, não sendo necessária a abertura do tórax do paciente.

 

Tipos de Válvulas Cardíacas

Mecânicas

São de material sintético de alta resistência e desenvolvidas para ter longa duração – a principal vantagem deste tipo de prótese. Em contrapartida, há um risco aumentado para a formação de trombos e coágulos. Portanto os pacientes que possuem esta válvula devem fazer uso diário de medicamentos anticoagulantes, para “afinar” o sangue.

Biológicas

As válvulas biológicas podem ser de material humano, bovino e porcino. Nelas pode haver emprego de material sintético para melhorar desempenho e durabilidade. Sua expectativa de duração é menor do que as valvas mecânicas, porém não é necessário usar medicamentos anticoagulantes com este tipo de prótese.

Legenda figura Modelos de Próteses Percutâneas:

A) Edwards SAPIEN; B) Edwards SAPIEN XT; C) Edwards SAPIEN 3; D) Edwards Centera; E) Medtronic Core Valve; F) Medtronic Core Valve Evolut R; G) Medtronic Engager; H) Boston Lotus; I) Direct Flow medical; J) St. Jude Portico; K) Symetis Acurate; L) Jena Valve; M) Heart Leaflet Technologies; N) Colibri Heart Valve.

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© 2019 Dr. Hugo Thomé

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